失神

'''失神'''（しっしん、syncope; シンコピー）とは、大脳皮質全体あるいは脳幹の血流が瞬間的に遮断されることによっておこる一過性の瞬間的な意識消失発作である。通常は数分で回復し、意識障害などの後遺症を起こすことはない。通常、失神が起こる前に、目の前が真っ暗になる感じや、めまい感、悪心などがあり、その後顔面蒼白となり、ついに意識が消失する。また、失神の発作は、立っている時に起こることが多い。突然、姿勢維持筋緊張が消失するため外傷を負うことが多い。ヒステリーによるものの場合は外傷が見られない場合が多い。典型的には以下のようなプロセスとなる。脳底動脈支配領域の神経症候が主症候となる。脳の上位部から虚血が起こるので後頭葉障害で眼前暗黒感、上位脳幹網様体障害で意識障害、延髄の前庭脊髄路障害で失立となる。反射性に交感神経が刺激され冷感を同時に感じることが多い。失神と紛らわしいものにめまい（特に浮遊性めまい）、痙攣、意識障害という症候がある。痙攣との違いは痙攣の場合は失禁や失便が多いのに対して失神ではそれらは稀であること、痙攣の場合は痙攣後意識障害がある場合が多いが失神では見られないこと、また、意識障害や痙攣よりも失神は早期に回復するといった特徴がある(痙攣の場合は意識の回復に5分以上かかり、さらに痙攣後もうろう状態が続く)。また痙攣の場合は意識消失はするが筋緊張消失せず、逆に特徴的な体動を示す場合が多い。欠神発作というよく似た言葉があるがこれはてんかんであり失神とは全く関係がない。痙攣ならば代謝性アシドーシスがかなりの頻度でみられるが失神ではまずみられない。いずれにせよ注意深い問診（本人だけでなく目撃者も）によってある程度区別することができる。

低血糖では神経脱落症状も出現するため常に鑑別にあがる。大脳皮質全体、あるいは脳幹の血流が瞬間的に遮断されるような病態で失神は起こる。頻度としては殆どが循環器疾患である。脳血管障害、特にTIAによるものは非常に稀である。これは解剖学によって説明ができる。大脳皮質全体の血流を遮断するには脳を灌流する4本の血管（左右の内頚動脈と椎骨動脈）を同時に遮断しなければならない。血管病変では、これは非常に可能性が低い。事実、多くの格闘技でいわゆる絞め技でも瞬時に相手を失神させることはできないことから明らかである。例外として脳底動脈が遮断された場合は失神を起こしえる。症状が意識障害のみではTIAの診断基準を満たすことはできない。脳底動脈領域のTIAの場合は意識消失の前または後に神経脱落症状（多くは複視、片麻痺、小脳失調、脳神経所見）が認められるのが一般的である。

失神で特に危険なのは致死的不整脈、即ち心室細動や心室頻拍が一過性に起こった場合である。致死的不整脈による失神は本当に瞬時に起こるため受け身をとることができない。そのため顔面外傷などの合併をみたら念入りに心疾患を探さなければならない。失神の患者を診る場合は必ず失神の原因検索（大抵は不整脈が原因なのでまずは心電図、必要なら不整脈の原因となる心疾患を検索する）と外傷検索を同時に行うことである。特に頭部打撲ではネックカラーによる固定、必要ならばJATECプロトコールにて対処を行う。わずかながら存在する脳血管性の失神の場合は失神後、頭痛や麻痺などの症状が伴う場合が多い。このような神経学的異常や頭部外傷を認める場合は頭部CTも施行する価値はあるがルーチンとしては特に必要ではない。失神後痺れを訴える患者などでは非常に悩ましい。近年、脳ドック普及などのよって微小梗塞が数多く指摘されるようになり、それに伴い痺れを脳梗塞の前駆症状ととらえる人もいる。しかし基本的に痺れはほとんどの場合は脳血管障害と関係はないとされている。

重要な情報としては病歴に疼痛、悪心、下痢、吐血、下血、メレナなどがあるか、バイタルサインの動き、眼瞼結膜の貧血、頸動脈狭窄音、心雑音、直腸診による便潜血などがある。検査としては一般的な検査のほかに血糖、ラピチェック®、トロップT®、D-ダイマーを測定することが望ましい。血液ガスにて代謝性アシドーシスがないということは痙攣との鑑別となる。

救急室では34％もの失神の原因が不明となってしまうとされている。厳密な原因の分析が困難な場合は重篤な疾患のスクリーニングを行う場合がある。この時に重要視する失神の原因は大きく分けると４つであり、心血管性失神、起立性失神（特に出血、脱水、貧血）、血管迷走神経反射性失神、薬剤性失神である。これらの原因のスクリーニングとしては心電図、血算、妊娠反応がよく用いられる。

失神の患者は重篤な不整脈がある可能性があるので原則としては入院が必要である。但し、神経原性失神、起立性低血圧、飲酒時の失神、心因性失神と診断がついていればそのまま帰すことができる。またこれらの診断のみならば予後が変化することはない（見落としがなければ）。高齢者の場合は入念な精査が必要になる場合もあるので、入院を念頭に置いた方が無難だとされている。心血管性失神であった場合は1年後の突然死のリスクが18～33％もあるため最も重要な原因のひとつである。心血管性失神を除外できない場合は入院が必要となることがある。心血管性失神の赤旗徴候（red flag）としては以下の項目が知られている。

前駆症状のない5秒以内の意識消失

仰臥位発症、労作時発症

失神の前に胸痛、動悸、息切れが伴った場合

65歳以上

心疾患のリスクや心不全がある場合

突然死の家族歴

心電図異常

心電図異常には心室性不整脈、MobizⅡ型やⅢ度房室ブロック、虚血性変化、QT延長症候群、徐脈性心房細動、脚ブロック、WPW症候群などであり非特異的ST変化は含めないことが多い。リスクの評価としては予後分析であるOESIL risk scoreや入院適応を決めるサンフランシスコルールというものが知られている。
●OESIL risk score
'''65歳以上、既往歴で心疾患、前駆症状なし、心電図異常あり'''がそれぞれリスクとなり、その数によって生存率が分かれる。該当項目が0個ならば1年後死亡率0%、1個ならば0.8%、2個ならば19.6%、3個ならば34.7%、4個ならば57.1%となっている。
●サンフランシスコルール
収縮期血圧90mmHg以下、息切れ、うっ血性心不全の既往、心電図異常（洞調律以外、以前の心電図より変化）、ヘマトクリット30%以下のうちいずれも認めない場合は入院精査を行わなくてもよい。

肺梗塞、大動脈解離の否定にはDダイマーの測定が有効とされている。特に出血、脱水、貧血が重要な原因となる。出血の原因としては女性器、消化器が最も頻度は高い。潰瘍の既往、タール便、血便の有無、肝硬変、生理の状態は確認する。起立性失神の場合は起立後3分以内にバイタルサインの変動が認められることが多く、血圧が20mmHg以上低下したり収縮期血圧が90mmHg以下になったり眼前暗黒感を訴えたりする。起立試験は救急室でも施行が可能である。

急性期出血の場合はHbの低下を伴わないことが多い。潰瘍の既往があった場合、心窩部痛や圧痛がある場合、頻脈を認めた場合は経鼻胃管を用いて胃からの出血を確認することができる。また直腸診にて消化管出血を確認することが多い。頻度としては最も多く、予後は最も良い。立位や座位で発症することが多い。長時間の起立、疼痛、驚愕、怒り、予測外の視覚、聴覚刺激、排便、排尿、咳、ストレスが先行する場合が多い。老人は食後の頭部挙上状態で起こりやすい。またアルコールや睡眠薬の使用も血管迷走神経反射性失神を起こしやすい。酔っ払いが居酒屋のトイレで排尿し失神したといった病歴が典型的である。

近年は原因不明の失神の約50％が神経調節性失神ではないかとされている。これは血管迷走神経反射性失神、Situational失神、経動脈過敏症、自律神経失調症、POTS（post-orthostatic Tachycardia Syncope）が含まれる概念である。ヘッドアップティルト試験にて診断がつくが、tilt後約45分ほどのモニターが必要であり救急室では診断はまず不可能である。起立性低血圧を起こすもの、QT延長症候群をおこすもの、徐脈を起こすものが原因となりやすい。
●起立性低血圧を起こすもの
α遮断薬、硝酸薬、利尿薬、降圧薬、抗パーキンソン病治療薬、睡眠薬、抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬などが知られている。
●QT延長症候群をおこすもの
Ⅰa抗不整脈薬、マクロライド系抗菌薬、三環系抗うつ薬、抗アレルギー薬、有機リン、ハロペリドールなど。
●徐脈を起こすもの
ジギタリス、β遮断薬、カルシウム拮抗薬など。失神患者は、救急室受診者の3%を占める。一般の市民を対象としたFramingham Studyによると、26年間に失神歴を有した人は、男性3.0%、女性3.5%であった。失神の原因としては2000年代中盤のデータでは反射性（36～62%）、心原性（10～30%）、起立性（2～24%）、脳血管性（1%）とされている。
● 心原性失神
　 心拍出量の減少により脳血流が減って起こす失神。原因疾患は多く、洞不全症候群・房室ブロック・上室性頻拍・心室頻拍・心停止・大動脈弁狭窄・肥大型心筋症・急性心筋梗塞・ファロー四徴症・左房粘液腫などがある。

● 血管性失神
　 急性大動脈解離や腹部大動瘤破裂、肺塞栓症などでおこる。大動脈解離や腹部大動脈瘤破裂は疼痛や身体診察などで特徴づけられるが肺塞栓症の診断はよほどエピソードが特徴的でないと診断が難しい。しかし、肺塞栓症の14%は失神が初発であるというデータもある。もしD-ダイマーの迅速キットがあれば診断は容易になる。急性大動脈解離、静脈血栓塞栓症においてD-ダイマーの感度は100%である。即ち、陰性ならばこれらの疾患をほぼ否定できる。

● 神経心原性失神
　 迷走神経反射などとかつては言われていたが、迷走神経以外の副交感神経の反射でも起こるので近年は神経心原性とか反射性ということが多い。基本的には失神をおこした状況によって疑いをかける。典型的には徐脈かつ低血圧であり、神経学的異常は認められず、検査によって他の疾患が否定できたときに診断できる。神経心原性失神の場合は点滴のみで改善できる。必要があれば硫酸アトロピンを0.5mg静注してもよい。全体としては交感神経機能の減退や糖尿病の合併がある高齢者の方が多い。排便時の迷走神経反射、排尿時の仙髄副交感神経反射、咳による舌咽神経反射、採血の迷走神経反射なども有名である。また、オーガズムによって起こることもある。
●; 血管迷走神経反射性失神
　: 略称VVR。最も頻度が高く、健康人にも起こる。若年者に多い。強い痛みや精神的ショックや情緒的ストレスが誘引となり、交感神経の活動が亢進、頻脈が起こる一方、静脈床に血液が貯留する。このため静脈還流量が減少し、逆に副交感神経が優位となり、血管拡張・徐脈となり、脳血流が低下、失神が起こる。病歴・身体所見には異常を認めない。臥位ではまず起こらない。
●; 起立性低血圧
　: 薬剤やニューロパチーなどによる自律神経異常があることが多いが、基礎疾患として糖尿病やパーキンソン病などがあることもある。
●; 頚動脈洞性失神
　: 頚動脈洞が過度に過敏な場合、頚部の刺激によって起こる。ネクタイを締めたり、後ろを振り向いたりするだけで起こることもある。50歳以上の男性に多い。頚動脈洞の圧受容器の圧迫によって、副交感神経が興奮し、房室ブロックや洞停止、血管拡張を起こすことによって失神する。
●; 胸腔内圧上昇による失神
　: 遷延する咳発作の持続中や直後にみられる咳失神は、基礎に慢性閉塞性肺疾患を持つ男性に多い。他に、前立腺肥大症や膀胱通過障害を持つ男性に多い、排尿中や排尿後に起こる排尿失神等がある。
●; 過換気症候群
　: 過換気による動脈血炭酸ガス分圧低下により脳血管の収縮がおこり、そのために脳血流が減少して起こる失神である。めまいを起こすが失神にまでは至らないことが多い。
● 神経原性失神
　: 椎骨脳底動脈循環不全や、脳底動脈型片頭痛でも失神が起こることがある。脳底動脈型片頭痛では、脳幹障害症状や錯乱も見られ、思春期の女性にまれに起こる。
● 低血糖発作
　: 糖尿病の治療の有無の問診だけでなく、血糖値測定は心電図と共に施行することが必要である。

● 低容量性失神
　 脱水や出血がある場合は起こりえる。いずれも高齢者に多い。出血の場合はメレナ（出血による黒い便）や腹痛の有無を確認する。

意識障害

絞め技

めまい

痙攣

てんかん

オックス

失神ゲーム

問題解決型 救急初期診療 ISBN 426012255X

Step By Step! 初期診療アプローチ（第3巻）ISBN 4903331679

神経内科ケーススタディ ISBN 4880024252

Q&Aとイラストで学ぶ神経内科 ISBN 4880024635

考える技術 臨床的思考を分析する ISBN 9784822261092

Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, Epstein AE, Friedman P, Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP, Morillo CA, Myerburg RJ, Sila CA; American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society; American Autonomic Society. '''"AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of syncope."''' ''Circulation.'' 2006 Jan 17;113(2):316-27. Erratum in:Circulation. 2006 Apr 11;113(14):e697. Comment in:Clin Auton Res. 2006 Dec;16(6):363-8; discussion 369-70. PMID 16418451 Free Article

日本語のオープンアクセス文献

荒木 五郎 「失神」 日本内科学会雑誌 '''Vol.79''', No.4(1990) pp.480-485

千葉 健一, 東儀 英夫 「失神とは」 日本内科学会雑誌 '''Vol.84''', No.4(1995) pp.512-515

黒岩 義之 「失神患者の診かたと検査」 日本内科学会雑誌 '''Vol.84''', No.4(1995) pp.533-538

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